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AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO

Autorizo o desconto no valor de R$ 59,00 (cinquenta e nove reais), por vacina contra a gripe (TETRAVALENTE). O desconto será feito via folha de pagamento, na data a ser informada.
Desde já fica autorizado o desconto dos meus rendimentos referente a minha vacina e de meus dependentes conforme adesão abaixo:
OBS: O valor será descontado mesmo que os solicitantes não compareçam na aplicação, pois as vacinas serão adquiridas conforme o número de solicitações. 
Os dias, horários e local da aplicação da Vacina serão divulgados posteriormente. 
Dúvidas, favor ligar no ramal 9041

Nome:
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N° do Crachá:
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Telefone para Contato:
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Seção:
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Aceita Sim / Não?:
não selecionado
DEPENDENTES: Se deseja aderir para seus dependentes acima de 3anos, informar nesse campo somente a quantidade para eles.:
não selecionado