Este formulário já está encerrado ou pode não ter começado ainda. Verifique as datas de início e fim. voltar

AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO

Autorizo o desconto no valor de R$ 70,00 (setenta reais), por vacina contra a gripe (QUADRIVALENTE incluindo a cepa A/Darwin/9/2021 (H3N2). O desconto será feito via folha de pagamento, na data a ser informada.
Desde já fica autorizado o desconto dos meus rendimentos referente a minha vacina e de meus dependentes conforme adesão abaixo:
OBS: O valor será descontado mesmo que os solicitantes não compareçam na aplicação, pois as vacinas serão adquiridas conforme o número de solicitações. 
Os dias, horários e local da aplicação da Vacina serão divulgados posteriormente. 
Dúvidas, favor ligar no ramal 9041

Nome:
-
Nº do Crachá:
-
Telefone para Contato:
-
Seção:
-
Aceita Sim / Não?:
não selecionado
DEPENDENTES: Se deseja aderir para seus dependentes acima de 3 anos, informar nesse campo somente a quantidade para eles.:
não selecionado